Лекарства и профилактические средства
Обезболивающие, спазмолитики, анестетики
Обезболивающие и противовоспалительные средства
Диклофенак суппозитории ректальные 100мг №10
Диклофенак суппозитории ректальные 100мг №10
Цена:
Действующее вещество:
Диклофенак
Порядок отпуска:
По рецепту
Категория:
Обезболивающие и противовоспалительные средства
Производитель: ⓘУточняйте производителя при получении товара
Дальхимфарм (Россия)
Оплата и способы получения
Оплата наличными или картой при получении
Самовывоз сегодня
в наличии 140 аптеках
в наличии 140 аптеках
Цены на сайте могут отличаться от цен в аптеках.
Сведения о производителе и стране производства товара уточняйте при покупке.
Характеристики
Суппозитории белого или белого с желтоватым оттенком цвета, торпедообразной формы.
Форма выпуска:
суппозитории ректальные
Дозировка:
100мг
Фасовка:
10шт
Инструкция
СОСТАВ
-
ПОКАЗАНИЯ
Купирование Слабой Или Умеренной Боли; Купирование Умеренной И Сильной Боли В Качестве Монотерапии Или В Комбинации С Опиоидными Анальгетиками.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность; астма, крапивница или другие аллергические реакции в анамнезе после приема ацетисалициловой кислоты или других НПВС (у таких пациентов сообщалось о тяжелых, иногда с летальным исходом, анафилактических реакциях на НПВС); проведение операции по аортокоронарному шунтированию; умеренная или тяжелая почечная недостаточность в периоперационный период, а также пациенты с риском снижения ОЦК; после перенесенного инфаркта; тяжелая сердечная недостаточность; прогрессирующее заболевание почек; совместное применение с другими НПВС и салицилатами; беременность (III триместр).С осторожностью: пожилой возраст (65 лет и старше); одновременное применение с ингибиторами или индукторами CYP2C9; одновременное применение с ЛС, которые могут быть потенциально гепатотоксичными (например, парацетамол, антибиотики, противоэпилептические ЛС); умеренная или тяжелая почечная недостаточность.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Парентерально, в течение минимального периода времени, в соответствии с индивидуальными целями лечения и потребностями пациента. Не следует превышать общую суточную дозу 150 мг.
ОПИСАНИЕ
-
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
антиагрегационное, анальгезирующее, противовоспалительное. Блокирует циклооксигеназу, снижает синтез ПГ и тромбоксанов, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Снижает количество серотонина, гистамина и брадикинина, повышает порог чувствительности болевых рецепторов: уменьшает концентрацию ПГ в центре терморегуляции гипоталамуса, увеличивает теплоотдачу.
ФАРМАКОДИНАМИКА
-
ФАРМАКОКИНЕТИКА
-
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Опыт клинических исследованийПоскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в одном клиническом исследовании, не может напрямую сравниваться с частотой, наблюдавшей в другом исследовании, и может не отражать показатели, наблюдаемые на практике.В ходе открытых контролируемых клинических исследований с использованием многократных доз с участием 1156 пациентов, диклофенак в виде инъекций вводили после хирургического вмешательства каждые 6 ч в течение 5 дней. Данные по частоте возникновения побочных реакций, приведенные в таблице 2, получены в ходе многоцентровых контролируемых клинических исследований послеоперационных пациентов, в которых диклофенак в виде инъекций сравнивался с плацебо у пациентов, которые также могли получать морфин для экстренной терапии.Таблица 2Побочные реакции, наблюдавшиеся с частотой ≥3% в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований диклофенака в виде инъекций у пациентов с острой послеоперационной болью умеренной или высокой интенсивности1Предпочтительный термин по классификации MedDRAЧисло случаев (доля, %)Плацебо (n=126)Диклофенак (n=187)Любая побочная реакция104 (83)146 (78)Тошнота50 (40)45 (24)Запор14 (11)25 (13)Головная боль20 (16)19 (10)Боль в месте введения10 (8)19 (10)Головокружение2 (2)15 (8)Метеоризм20 (16)15 (8)Рвота23 (18)12 (6)Бессонница12 (10)11 (6)Зуд10 (8)9 (5)Гипотония6 (5)9 (5)Пирексия13 (10)8 (4)Анемия9 (7)8 (4)Экстравазация в месте инъекции1 (1)6 (3)1 В/в введение морфина было разрешено в качестве вспомогательного средства для обезболивания.Описание отдельных побочных реакцийПобочные реакции, представляющие отдельный интерес. На основании анализа объединенных данных контролируемых клинических исследований с использованием многократных доз диклофенака в виде инъекций у послеоперационных пациентов, наблюдалось больше побочных реакций, связанных с заживлением ран (7,5%), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (4%).Побочные реакции, наблюдавшиеся в ходе клинических исследований или полученные из спонтанных сообщений на применение других форм диклофенака и других НПВС. У пациентов, принимающих диклофенак или другие НПВС, наиболее частыми побочными действиями, возникавшими примерно у 1–10% пациентов, являлись реакции со стороны ЖКТ, включая боль в животе, запор, диарею, диспепсию, метеоризм, сильное кровотечение/перфорацию, изжогу, тошноту, язвы ЖКТ (желудок/двенадцатиперстная кишка) и рвоту, а также нарушение функции почек, анемия, головокружение, отек, повышение уровня печеночных ферментов, головная боль, увеличенное время кровотечения, зуд, сыпь и шум в ушах.Кроме того, сообщалось о случаях развития следующих побочных реакций.Со стороны организма в целом: лихорадка, инфекция, сепсис.Со стороны ССС: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, тахикардия, обморок.Со стороны пищеварительной системы: эзофагит, язва желудка/пептическая язва, гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, глоссит, гематемезис, гепатит, желтуха.Со стороны крови и лимфатической системы: экхимозы, эозинофилия, лейкопения, мелена, пурпура, ректальное кровотечение, стоматит, тромбоцитопения.Со стороны обмена веществ и питания: изменение веса.Со стороны нервной системы: беспокойство, астения, спутанность сознания, депрессия, нарушения сна, вялость, бессонница, недомогание, нервозность, парестезия, сонливость, тремор, головокружение.Со стороны органов дыхания: астма, одышка.Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, фотосенсибилизация, повышенная потливость.Со стороны органов чувств: нечеткость зрения.Со стороны мочеполовой системы: цистит, дизурия, гематурия, интерстициальный нефрит, олигурия/полиурия, протеинурия, почечная недостаточность.Другие побочные реакции, о которых сообщалось редко.Со стороны организма в целом: анафилактические реакции, изменение аппетита, смертельный исход.Со стороны ССС: аритмия, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, учащенное сердцебиение, васкулит.Со стороны пищеварительной системы: колит, отрыжка, фульминантный гепатит с желтухой и без нее, печеночная недостаточность, некроз печени, панкреатит.Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения.Со стороны обмена веществ и питания: гипергликемия.Со стороны нервной системы: судороги, кома, галлюцинации, менингит.Со стороны органов дыхания: угнетение дыхания, пневмония.Со стороны кожи и подкожных тканей: ангионевротический отек, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница.Со стороны органов чувств: конъюнктивит, нарушение слуха.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Ниже приводятся клинически значимые взаимодействия диклофенака с другими ЛС.ЛС, влияющие на гемостазДиклофенак и антикоагулянты, такие как варфарин, оказывают синергическое действие на кровотечение. Одновременное применение диклофенака и антикоагулянтов повышает риск развития серьезных кровотечений по сравнению с применением любого из этих ЛС по отдельности.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования методом случай-контроль и когортные исследования показали, что одновременное применение ЛС, препятствующих обратному захвату серотонина, и НПВС может увеличить риск возникновения кровотечения больше, чем при применении только НПВС.Следует контролировать состояние пациентов, одновременно применяющих диклофенак и антикоагулянты (например, варфарин), антитромбоцитарные ЛС (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН на предмет наличия признаков кровотечения.Ацетилсалициловая кислотаКонтролируемые клинические исследования показали, что одновременное применение НПВС и обезболивающих (анальгетических) доз ацетилсалициловой кислоты не дает большего терапевтического эффекта, чем применение только НПВС. В одном клиническом исследовании одновременное применение НПВС и ацетилсалициловой кислоты было связано со значительным увеличением частоты возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ по сравнению с применением только НПВС.Одновременное применение диклофенака и обезболивающих (анальгетических) доз ацетилсалициловой кислоты обычно не рекомендуется из-за повышенного риска развития кровотечений. Диклофенак не является заменой низких доз ацетилсалициловой кислоты для защиты ССС.Ингибиторы АПФ, АРА II и бета-адреноблокаторыНПВС могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов (включая пропранолол). У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией (в т.ч. получающие терапию диуретиками) или с почечной недостаточностью совместное применение НПВС и ингибиторов АПФ или АРА II может привести к ухудшению функции почек, включая возможность развития острой почечной недостаточности. Эти эффекты обычно являются обратимыми.При одновременном применении диклофенака и ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов следует контролировать АД.У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией или нарушением функции почек следует следить за признаками ухудшения функции почек.При одновременном применении этих ЛС пациенты должны получать достаточное количество жидкости (адекватное гидратирование). Следует контролировать функцию почек в начале совместного применения и периодически после этого.ДиуретикиКлинические исследования, а также пострегистрационные наблюдения показали, что НПВС снижают натрийуретический эффект петлевых (например, фуросемид) и тиазидных диуретиков у некоторых пациентов. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез почечных ПГ.При одновременном применении диклофенака и диуретиков, в дополнение к обеспечению эффективности диуретиков, включая антигипертензивные эффекты, следует наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.ДигоксинСообщалось, что одновременное применение диклофенака и дигоксина приводит к повышению концентрации дигоксина в сыворотке крови и увеличивает его T1/2.При одновременном применении диклофенака и дигоксина следует контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови.Литийсодержащие ЛСПрием НПВС приводит к повышению концентрации лития в плазме крови и снижению его почечного клиренса. Средняя Cmin лития увеличивалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез ПГ в почках. Во время одновременного применения диклофенака и литийсодержащих ЛС следует наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков токсического действия лития.МетотрексатОдновременное применение НПВС и метотрексата может увеличить риск токсичности метотрексата (например, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение функции почек). При одновременном применении диклофенака и метотрексата следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков токсичности метотрексата.ЦиклоспоринОдновременное применение диклофенака и циклоспорина может усилить нефротоксичность циклоспорина. При одновременном применении диклофенака и циклоспорина следует контролироать состояние пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.НПВС и салицилатыОдновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами (например, дифлунизал, салсалат) увеличивает риск токсического действия на ЖКТ при незначительном или полном отсутствии повышения эффективности. Не рекомендуется одновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами.ПеметрекседОдновременное применение диклофенака и пеметрекседа может увеличить риск развития пеметрекседассоциированной миелосупрессии, почечной и желудочно-кишечной токсичности. При одновременном применении диклофенака и пеметрекседа у пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина 45–79 мл/мин) необходимо следить за признаками развития миелосупрессии, почечной токсичности и токсичности для ЖКТ. Следует избегать приема НПВС с коротким T1/2 (например, диклофенак, индометацин) в течение двух дней до, в день приема и двух дней после приема пеметрекседа. В отсутствие данных о потенциальном взаимодействии пеметрекседа и НПВС с более длительным T1/2 (например, мелоксикам, набуметон) пациентам, принимающим эти НПВС, следует прервать прием по крайней мере за пять дней до, в день приема и на два дня после приема пеметрекседа.Ингибиторы или индукторы цитохрома CYP2C9Диклофенак метаболизируется преимущественно с участием CYP2C9. Совместное применение диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазол) может усилить воздействие и токсичность диклофенака, тогда как совместное применение с индукторами CYP2C9 (например, рифампицин) может привести к снижению эффективности диклофенака. Следует соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с ингибиторами или индукторами CYP2C9, может потребоваться коррекция дозы.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Симптомы: симптомы после острой передозировки НПВС обычно ограничиваются вялостью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при поддерживающей терапии. Наблюдались желудочно-кишечные кровотечения. Гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома наблюдались, но редко.Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия пациентов после передозировки НПВС. Специфического антидота не существует. Принудительный диурез, подщелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут оказаться неэффективными из-за высокой степени связывания диклофенака с белками плазмы крови.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
-
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Категории действия на плод по FDA — С (до 30-й нед беременности) и D (с 30-й нед беременности).Применение НПВС, включая диклофенак, в III триместре беременности увеличивает риск преждевременного закрытия артериального протока плода. Следует избегать применения диклофенака у беременных женщин, начиная с 30-й нед беременности (III триместр).Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения диклофенака в виде инъекций у беременных женщин не проводилось. Исследования на людях и животных показывают, что диклофенак проникает через плаценту. Данные обсервационных исследований относительно потенциальных рисков для эмбриона при использовании НПВС у женщин в I или II триместре беременности неубедительны. В общей популяции в США для всех клинически признанных беременностей, независимо от воздействия ЛС, исходная частота возникновения основных пороков развития составляет 2–4%, а прерванной беременности — 15–20%.В исследованиях репродукции у животных не наблюдалось признаков тератогенности у мышей, крыс или кроликов, получавших диклофенак в период органогенеза в дозах, примерно в 0,7; 0,7 и 1,3 раза соответственно превышающих МРДЧ диклофенака в виде инъекций, несмотря на наличие токсичности для беременной самки и плода (материнской и фетальной токсичности) при этих дозах. На основании данных, полученных на животных, было показано, что ПГ играют важную роль в проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных применение ингибиторов синтеза ПГ, таких как диклофенак, приводило к увеличению потерь до и после имплантации.Диклофенак может проникать в грудное молоко. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья, наряду с клинической потребностью матери в диклофенаке и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от применения диклофенака или из-за основного заболевания матери.У одной женщины, получавшей перорально диклофенак в дозе 150 мг/сут, концентрация его в грудном молоке составила 100 мкг/л, что эквивалентно дозе для ребенка около 0,03 мг/кг/сут. Диклофенак натрия не определялся в грудном молоке у 12 женщин, принимавших диклофенак (100 мг/сут перорально в течение 7 дней или однократно в дозе 50 мг в/м, введенные в ближайший послеродовой период).Женщины и мужчины с репродуктивным потенциалом. Исходя из механизма действия, применение НПВС, влияющих на синтез ПГ, включая диклофенак, может отсрочить или предотвратить разрыв фолликулов яичников, что ассоциируется с обратимым бесплодием у некоторых женщин. Опубликованные результаты исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза ПГ может нарушить опосредованный ими разрыв фолликулов, необходимый для овуляции. Небольшие исследования среди женщин, принимавших НПВС, также показали обратимую задержку овуляции. Пациенткам, испытывающим трудности с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, применение НПВС, включая диклофенак в виде инъекций, следует отменить.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Сердечно-сосудистые тромботические осложненияКлинические исследования нескольких селективных и неселективных НПВС, действующих на ЦОГ-2, продолжительностью до 3 лет, показали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к летальному исходу.На основании имеющихся данных, остается неясным, является ли риск развития сердечно-сосудистых тромботических реакций одинаковым для всех НПВС. Относительное увеличение развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций по сравнению с исходным уровнем, обусловленное применением НПВС, сходно с таковым у пациентов с наличием или без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска их развития. Однако у пациентов с диагностированными заболеваниями ССС или факторами риска их развития абсолютная частота возникновения серьезных тромботических реакций была выше из-за их более высокой исходной частоты развития. В некоторых обсервационных исследованиях было установлено, что повышение риска развития серьезных тромботических реакций начинается уже в первые недели терапии. Повышение риска тромбообразования стабильно наблюдается при применении более высоких доз.Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций у пациентов, получающих терапию НПВС, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Врачи и пациенты должны внимательно следить за развитием таких реакций на протяжении всего курса лечения, даже при отсутствии предшествующих симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентов следует проинформировать о признаках и/или симптомах серьезных сердечно-сосудистых реакций и о мерах, которые необходимо предпринять в случае их возникновения.Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты снижает повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, связанных с применением НПВС. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, таких как диклофенак, увеличивает риск развития серьезных реакций со стороны ЖКТ.Состояние после операции по аортокоронарному шунтированию (АКШ)В двух крупных контролируемых клинических исследованиях НПВС, селективного по отношению к ЦОГ-2, для купирования боли в первые 10–14 дней после операции по АКШ было выявлено увеличение частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Применение НПВС противопоказано при проведении АКШ.Перенесенный инфаркт миокардаРезультаты обсервационных исследований, зарегистрированных в Датском национальном реестре, показали, что пациенты, получавшие НПВС в период после перенесенного инфаркта миокарда, подвергались повышенному риску развития повторного инфаркта, смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смертельных исходов в первый год после инфаркта миокарда составила 20 случаев на 100 человеко-лет у пациентов, получавших НПВС, по сравнению с 12 случаями на 100 человеко-лет у пациентов, не получавших НПВС. Хотя абсолютный показатель смертности несколько снизился после первого года после перенесенного инфаркта миокарда, повышенный относительный риск смертельного исхода у пациентов, принимавших НПВС сохранялся по крайней мере в течение последующих 4 лет наблюдения.Следует избегать использования диклофенака у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, за исключением случаев, когда ожидаемая польза от его применения превышает риск развития повторных тромботических осложнений со стороны ССС. Если диклофенак применяется у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, необходимо контролировать состояние таких пациентов на предмет развития признаков ишемии сердца.ГипертензияПрименение НПВС, в т.ч. диклофенака, может привести к возникновению или обострению ранее существовавшей АГ, что может способствовать увеличению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений.У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, тиазидные или петлевые диуретики, при приеме НПВС может быть нарушен ответ на терапию этими ЛС. Следует контролировать АД в начале и на протяжении всего курса терапии НПВС.Сердечная недостаточность и отекиМетаанализ совместных рандомизированных контролируемых исследований коксибов (ингибиторы ЦОГ-2) и стандартных испытаний НПВС продемонстрировал двукратное увеличение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов, получавших селективными по отношению к ЦОГ-2 и неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Согласно результатам исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью, зарегистрированного в Датском национальном реестре, использование НПВС увеличивало риск развития инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и летального исхода.У некоторых пациентов, получавших НПВС, наблюдались задержка жидкости и отеки. Применение диклофенака может ослабить действие на ССС некоторых ЛС, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (например, диуретики, ингибиторы АПФ или АРА II).Следует избегать применения диклофенака у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если только не ожидается, что польза от терапии превысит риск обострения сердечной недостаточности. Если диклофенак применяется у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, следует наблюдать за их состоянием на предмет наличия признаков ухудшения сердечной недостаточности.Желудочно-кишечное кровотечение, изъязвление и перфорацияНПВС, включая диклофенак, вызывают серьезные побочные реакции со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорацию пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника, которые могут привести к летальному исходу. Эти серьезные нежелательные реакции могут возникнуть в любое время, с предупреждающими симптомами или без них, у пациентов, принимающих НПВС. Только у каждого пятого пациента, у которого на фоне терапии НПВС развиваются серьезные нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ, проявляются симптомы. Язвы верхних отделов ЖКТ, сильное кровотечение или перфорация, вызванные приемом НПВС, наблюдались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 мес, и примерно у 2–4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года. Диклофенак в виде инъекций предназначен для неотложного кратковременного применения. Однако даже краткосрочная терапия не лишена риска.Факторы риска развития желудочно-кишечного кровотечения, изъязвления и перфорации. У пациентов с язвенной болезнью и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, принимающих НПВС, наблюдалось более чем 10-кратное повышение риска развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с пациентами без таких факторов риска. Другие факторы, повышающие риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих терапию НПВС, включают более длительную терапию НПВС, одновременный прием пероральных ГКС, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов или СИОЗС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. В пострегистрационный период большинство случаев с летальным исходом, связанным с развитием нежелательных реакций со стороны ЖКТ, произошло у пожилых или ослабленных пациентов. Кроме того, пациенты с прогрессирующими заболеваниями печени и/или коагулопатией подвержены повышенному риску развития желудочно-кишечных кровотечений.Стратегии минимизации рисков со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих НПВС. Следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени.Следует избегать одновременного приема более одного НПВС.Следует избегать применения НПВС у пациентов с высокими факторами риска, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск развития кровотечения. Для таких пациентов, так же как для пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, не связанные с применением НПВС. Следует внимательно наблюдать за возникновением возможных признаков и симптомов изъязвления ЖКТ и кровотечения во время терапии НПВС.При подозрении на развитие серьезных нежелательных реакций со стороны ЖКТ следует незамедлительно провести дополнительное обследование и лечение и прекратить применение диклофенака до тех пор, пока серьезная нежелательная реакция со стороны ЖКТ не будет исключена.Следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков кровотечения в ЖКТ при одновременном применении низких доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.ГепатотоксичностьВ клинических исследованиях пероральных препаратов, содержащих диклофенак, значимое повышение (т.е. >3×ВГН) уровня АСТ наблюдалось примерно у 2% из 5700 пациентов (уровень АЛТ измерялся не во всех исследованиях).В большом открытом контролируемом исследовании с участием 3700 пациентов, получавших перорально диклофенак в течение 2–6 мес, пациенты в первый раз проходили обследование через 8 нед, а 1200 пациентов проходили повторное обследование через 24 нед. Значимое повышение уровня АЛТ и/или АСТ наблюдалось примерно у 4% пациентов, а выраженное повышение (>8×ВГН) — примерно у 1% из 3700 пациентов. В этом открытом исследовании у пациентов, принимавших диклофенак, наблюдалась более высокая частота пограничного (<3×ВГН), умеренного (3–8×ВГН) и выраженного (>8×ВГН) повышения уровня АЛТ или АСТ по сравнению с другими НПВС. Повышение уровня трансаминаз чаще наблюдалось у пациентов с остеоартритом, чем у пациентов с ревматоидным артритом.Почти все случаи значимого повышения уровня трансаминаз были диагностированы до того, как у пациентов появились симптомы. Отклонения от нормы в тестах наблюдались во всех исследованиях в течение первых 2 мес терапии диклофенаком у 42 из 51 пациента, у которых наблюдалось выраженное повышение уровня трансаминаз.В пострегистрационных отчетах сообщалось о случаях лекарственноиндуцированной гепатотоксичности в 1-й мес, а в некоторых случаях в первые 2 мес терапии, но она может возникнуть в любое время во время терапии диклофенаком. В ходе пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи тяжелых печеночных реакций, включая некроз печени, желтуху, фульминантный гепатит с желтухой и без нее, а также печеночную недостаточность. Некоторые из этих случаев привели к летальному исходу или необходимости в трансплантации печени.В европейском ретроспективном популяционном исследовании случай-контроль 10 случаев лекарственноиндуцированного повреждения печени при применении диклофенака, по сравнению с неиспользованием диклофенака, были связаны со статистически значимым 4-кратным скорректированным отношением рисков повреждения печени. В этом конкретном исследовании, основанном на общем количестве — 10 случаев повреждения печени, вызванного приемом диклофенака, скорректированное отношение рисков было еще больше у пациентов женского пола, при дозах 150 мг или более и при продолжительности применения более 90 дней.Следует измерять уровень трансаминаз у пациентов, длительно получающих диклофенак до начала терапии и периодически во время лечения, поскольку тяжелая гепатотоксичность может развиться без проявления продромальных характерных симптомов. Оптимальное время для проведения первого и последующих измерений уровня трансаминаз неизвестно. Основываясь на данных клинических испытаний и пострегистрационном опыте, уровень трансаминаз следует контролировать в течение 4–8 нед после начала терапии диклофенаком. Диклофенак в виде инъекций не показан для длительного лечения. Однако тяжелые печеночные реакции могут возникнуть в любое время во время проведения терапии диклофенаком.Если отклонения от нормы в печеночных пробах сохраняются или ухудшаются, развиваются клинические признаки и/или симптомы, соответствующие заболеванию печени, или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь, боль в животе, диарея, темная моча), применение диклофенака следует немедленно прекратить и провести клиническую оценку состояния пациента.Пациента необходимо информировать о настораживающих признаках и симптомах развития гепатотоксичности (например, тошнота, усталость, летаргия, диарея, зуд, желтуха, болезненность правого подреберья (верхнего квадранта) и гриппоподобные симптомы).Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития побочных реакций со стороны печени у пациентов, применяющих диклофенак, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Следует соблюдать осторожность при назначении диклофенака с сопутствующими препаратами, которые могут быть потенциально гепатотоксичными (например, парацетамол, антибиотики, противоэпилептические ЛС).Почечная токсичность и гиперкалиемияПочечная токсичность. Длительный прием НПВС приводит к развитию почечного папиллярного некроза (некроз почечных сосочков) и другим повреждениям почек. Почечная токсичность также наблюдалась у пациентов, у которых почечные ПГ играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У таких пациентов прием НПВС может вызвать дозозависимое снижение образования ПГ и, во вторую очередь, почечного кровотока, что может спровоцировать явную почечную декомпенсацию. Наибольшему риску развития данной реакции подвержены пациенты с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ или АРА II, а также пожилые люди. Прекращение терапии НПВС обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествующего лечению.Не рекомендуется вводить диклофенак в виде инъекций пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью и противопоказано пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью в периоперационный период, которые подвержены риску снижения ОЦК. В клинических исследованиях острая почечная декомпенсация наблюдалась у 4% из 68 пациентов с почечной недостаточностью, получавших диклофенак в виде инъекций в периоперационный период. Следует корректировать волемический статус у пациентов с обезвоживанием или гиповолемией до начала применения диклофенака в виде инъекций. Необходимо контролировать функцию почек у пациентов с нарушением функции почек или печени, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или гиповолемией во время терапии диклофенаком в виде инъекций. Следует избегать применения диклофенака в виде инъекций у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск ухудшения функции почек. Если диклофенак в виде инъекций применяется у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, следует наблюдать за их состоянием на предмет признаков ухудшения функции почек.Гиперкалиемия. Сообщалось о повышении концентрации калия в сыворотке крови, включая развитие гиперкалиемии, при применении НПВС даже у некоторых пациентов без нарушения функции почек. У пациентов с нормальной функцией почек эти эффекты объясняются состоянием гипоренинового гипоальдостеронизма.Анафилактические реакцииПрименение диклофенака ассоциировалось с возникновением анафилактических реакций у пациентов с диагностированной или недиагностированной гиперчувствительностью к диклофенаку, а также с аспириновой бронхиальной астмой. Следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью при возникновении анафилактических реакций.Обострение астмы, связанной с чувствительностью к ацетилсалициловой кислотеУ пациентов с бронхиальной астмой может развиться аспириновая бронхиальная астма, которая может включать хронический риносинусит, осложненный носовыми полипами, тяжелый, потенциально смертельный бронхоспазм и/или непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Поскольку у таких пациентов отмечалась перекрестная реактивность между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС, диклофенак противопоказан пациентам с такой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте. При применении диклофенака у пациентов уже с предсуществующей астмой (без диагностированной чувствительности к ацетилсалицловой кислоте) необходимо наблюдать за их состоянием на предмет изменения признаков и симптомов астмы.Серьезные кожные реакцииНПВС, включая диклофенак, могут вызывать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут привести к летальному исходу. Такие серьезные побочные реакции могут развиться спонтанно. Следует проинформировать пациентов
-
ПОКАЗАНИЯ
Купирование Слабой Или Умеренной Боли; Купирование Умеренной И Сильной Боли В Качестве Монотерапии Или В Комбинации С Опиоидными Анальгетиками.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность; астма, крапивница или другие аллергические реакции в анамнезе после приема ацетисалициловой кислоты или других НПВС (у таких пациентов сообщалось о тяжелых, иногда с летальным исходом, анафилактических реакциях на НПВС); проведение операции по аортокоронарному шунтированию; умеренная или тяжелая почечная недостаточность в периоперационный период, а также пациенты с риском снижения ОЦК; после перенесенного инфаркта; тяжелая сердечная недостаточность; прогрессирующее заболевание почек; совместное применение с другими НПВС и салицилатами; беременность (III триместр).С осторожностью: пожилой возраст (65 лет и старше); одновременное применение с ингибиторами или индукторами CYP2C9; одновременное применение с ЛС, которые могут быть потенциально гепатотоксичными (например, парацетамол, антибиотики, противоэпилептические ЛС); умеренная или тяжелая почечная недостаточность.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Парентерально, в течение минимального периода времени, в соответствии с индивидуальными целями лечения и потребностями пациента. Не следует превышать общую суточную дозу 150 мг.
ОПИСАНИЕ
-
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
антиагрегационное, анальгезирующее, противовоспалительное. Блокирует циклооксигеназу, снижает синтез ПГ и тромбоксанов, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Снижает количество серотонина, гистамина и брадикинина, повышает порог чувствительности болевых рецепторов: уменьшает концентрацию ПГ в центре терморегуляции гипоталамуса, увеличивает теплоотдачу.
ФАРМАКОДИНАМИКА
-
ФАРМАКОКИНЕТИКА
-
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Опыт клинических исследованийПоскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в одном клиническом исследовании, не может напрямую сравниваться с частотой, наблюдавшей в другом исследовании, и может не отражать показатели, наблюдаемые на практике.В ходе открытых контролируемых клинических исследований с использованием многократных доз с участием 1156 пациентов, диклофенак в виде инъекций вводили после хирургического вмешательства каждые 6 ч в течение 5 дней. Данные по частоте возникновения побочных реакций, приведенные в таблице 2, получены в ходе многоцентровых контролируемых клинических исследований послеоперационных пациентов, в которых диклофенак в виде инъекций сравнивался с плацебо у пациентов, которые также могли получать морфин для экстренной терапии.Таблица 2Побочные реакции, наблюдавшиеся с частотой ≥3% в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований диклофенака в виде инъекций у пациентов с острой послеоперационной болью умеренной или высокой интенсивности1Предпочтительный термин по классификации MedDRAЧисло случаев (доля, %)Плацебо (n=126)Диклофенак (n=187)Любая побочная реакция104 (83)146 (78)Тошнота50 (40)45 (24)Запор14 (11)25 (13)Головная боль20 (16)19 (10)Боль в месте введения10 (8)19 (10)Головокружение2 (2)15 (8)Метеоризм20 (16)15 (8)Рвота23 (18)12 (6)Бессонница12 (10)11 (6)Зуд10 (8)9 (5)Гипотония6 (5)9 (5)Пирексия13 (10)8 (4)Анемия9 (7)8 (4)Экстравазация в месте инъекции1 (1)6 (3)1 В/в введение морфина было разрешено в качестве вспомогательного средства для обезболивания.Описание отдельных побочных реакцийПобочные реакции, представляющие отдельный интерес. На основании анализа объединенных данных контролируемых клинических исследований с использованием многократных доз диклофенака в виде инъекций у послеоперационных пациентов, наблюдалось больше побочных реакций, связанных с заживлением ран (7,5%), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (4%).Побочные реакции, наблюдавшиеся в ходе клинических исследований или полученные из спонтанных сообщений на применение других форм диклофенака и других НПВС. У пациентов, принимающих диклофенак или другие НПВС, наиболее частыми побочными действиями, возникавшими примерно у 1–10% пациентов, являлись реакции со стороны ЖКТ, включая боль в животе, запор, диарею, диспепсию, метеоризм, сильное кровотечение/перфорацию, изжогу, тошноту, язвы ЖКТ (желудок/двенадцатиперстная кишка) и рвоту, а также нарушение функции почек, анемия, головокружение, отек, повышение уровня печеночных ферментов, головная боль, увеличенное время кровотечения, зуд, сыпь и шум в ушах.Кроме того, сообщалось о случаях развития следующих побочных реакций.Со стороны организма в целом: лихорадка, инфекция, сепсис.Со стороны ССС: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, тахикардия, обморок.Со стороны пищеварительной системы: эзофагит, язва желудка/пептическая язва, гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, глоссит, гематемезис, гепатит, желтуха.Со стороны крови и лимфатической системы: экхимозы, эозинофилия, лейкопения, мелена, пурпура, ректальное кровотечение, стоматит, тромбоцитопения.Со стороны обмена веществ и питания: изменение веса.Со стороны нервной системы: беспокойство, астения, спутанность сознания, депрессия, нарушения сна, вялость, бессонница, недомогание, нервозность, парестезия, сонливость, тремор, головокружение.Со стороны органов дыхания: астма, одышка.Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, фотосенсибилизация, повышенная потливость.Со стороны органов чувств: нечеткость зрения.Со стороны мочеполовой системы: цистит, дизурия, гематурия, интерстициальный нефрит, олигурия/полиурия, протеинурия, почечная недостаточность.Другие побочные реакции, о которых сообщалось редко.Со стороны организма в целом: анафилактические реакции, изменение аппетита, смертельный исход.Со стороны ССС: аритмия, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, учащенное сердцебиение, васкулит.Со стороны пищеварительной системы: колит, отрыжка, фульминантный гепатит с желтухой и без нее, печеночная недостаточность, некроз печени, панкреатит.Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, гемолитическая анемия, апластическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения.Со стороны обмена веществ и питания: гипергликемия.Со стороны нервной системы: судороги, кома, галлюцинации, менингит.Со стороны органов дыхания: угнетение дыхания, пневмония.Со стороны кожи и подкожных тканей: ангионевротический отек, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница.Со стороны органов чувств: конъюнктивит, нарушение слуха.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Ниже приводятся клинически значимые взаимодействия диклофенака с другими ЛС.ЛС, влияющие на гемостазДиклофенак и антикоагулянты, такие как варфарин, оказывают синергическое действие на кровотечение. Одновременное применение диклофенака и антикоагулянтов повышает риск развития серьезных кровотечений по сравнению с применением любого из этих ЛС по отдельности.Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования методом случай-контроль и когортные исследования показали, что одновременное применение ЛС, препятствующих обратному захвату серотонина, и НПВС может увеличить риск возникновения кровотечения больше, чем при применении только НПВС.Следует контролировать состояние пациентов, одновременно применяющих диклофенак и антикоагулянты (например, варфарин), антитромбоцитарные ЛС (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН на предмет наличия признаков кровотечения.Ацетилсалициловая кислотаКонтролируемые клинические исследования показали, что одновременное применение НПВС и обезболивающих (анальгетических) доз ацетилсалициловой кислоты не дает большего терапевтического эффекта, чем применение только НПВС. В одном клиническом исследовании одновременное применение НПВС и ацетилсалициловой кислоты было связано со значительным увеличением частоты возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ по сравнению с применением только НПВС.Одновременное применение диклофенака и обезболивающих (анальгетических) доз ацетилсалициловой кислоты обычно не рекомендуется из-за повышенного риска развития кровотечений. Диклофенак не является заменой низких доз ацетилсалициловой кислоты для защиты ССС.Ингибиторы АПФ, АРА II и бета-адреноблокаторыНПВС могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов (включая пропранолол). У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией (в т.ч. получающие терапию диуретиками) или с почечной недостаточностью совместное применение НПВС и ингибиторов АПФ или АРА II может привести к ухудшению функции почек, включая возможность развития острой почечной недостаточности. Эти эффекты обычно являются обратимыми.При одновременном применении диклофенака и ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов следует контролировать АД.У пациентов пожилого возраста, с гиповолемией или нарушением функции почек следует следить за признаками ухудшения функции почек.При одновременном применении этих ЛС пациенты должны получать достаточное количество жидкости (адекватное гидратирование). Следует контролировать функцию почек в начале совместного применения и периодически после этого.ДиуретикиКлинические исследования, а также пострегистрационные наблюдения показали, что НПВС снижают натрийуретический эффект петлевых (например, фуросемид) и тиазидных диуретиков у некоторых пациентов. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез почечных ПГ.При одновременном применении диклофенака и диуретиков, в дополнение к обеспечению эффективности диуретиков, включая антигипертензивные эффекты, следует наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.ДигоксинСообщалось, что одновременное применение диклофенака и дигоксина приводит к повышению концентрации дигоксина в сыворотке крови и увеличивает его T1/2.При одновременном применении диклофенака и дигоксина следует контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови.Литийсодержащие ЛСПрием НПВС приводит к повышению концентрации лития в плазме крови и снижению его почечного клиренса. Средняя Cmin лития увеличивалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Этот эффект был отнесен к способности НПВС ингибировать синтез ПГ в почках. Во время одновременного применения диклофенака и литийсодержащих ЛС следует наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков токсического действия лития.МетотрексатОдновременное применение НПВС и метотрексата может увеличить риск токсичности метотрексата (например, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение функции почек). При одновременном применении диклофенака и метотрексата следует контролировать состояние пациентов на предмет наличия признаков токсичности метотрексата.ЦиклоспоринОдновременное применение диклофенака и циклоспорина может усилить нефротоксичность циклоспорина. При одновременном применении диклофенака и циклоспорина следует контролироать состояние пациентов на предмет наличия признаков ухудшения функции почек.НПВС и салицилатыОдновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами (например, дифлунизал, салсалат) увеличивает риск токсического действия на ЖКТ при незначительном или полном отсутствии повышения эффективности. Не рекомендуется одновременное применение диклофенака с другими НПВС или салицилатами.ПеметрекседОдновременное применение диклофенака и пеметрекседа может увеличить риск развития пеметрекседассоциированной миелосупрессии, почечной и желудочно-кишечной токсичности. При одновременном применении диклофенака и пеметрекседа у пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина 45–79 мл/мин) необходимо следить за признаками развития миелосупрессии, почечной токсичности и токсичности для ЖКТ. Следует избегать приема НПВС с коротким T1/2 (например, диклофенак, индометацин) в течение двух дней до, в день приема и двух дней после приема пеметрекседа. В отсутствие данных о потенциальном взаимодействии пеметрекседа и НПВС с более длительным T1/2 (например, мелоксикам, набуметон) пациентам, принимающим эти НПВС, следует прервать прием по крайней мере за пять дней до, в день приема и на два дня после приема пеметрекседа.Ингибиторы или индукторы цитохрома CYP2C9Диклофенак метаболизируется преимущественно с участием CYP2C9. Совместное применение диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазол) может усилить воздействие и токсичность диклофенака, тогда как совместное применение с индукторами CYP2C9 (например, рифампицин) может привести к снижению эффективности диклофенака. Следует соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с ингибиторами или индукторами CYP2C9, может потребоваться коррекция дозы.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Симптомы: симптомы после острой передозировки НПВС обычно ограничиваются вялостью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при поддерживающей терапии. Наблюдались желудочно-кишечные кровотечения. Гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома наблюдались, но редко.Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия пациентов после передозировки НПВС. Специфического антидота не существует. Принудительный диурез, подщелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут оказаться неэффективными из-за высокой степени связывания диклофенака с белками плазмы крови.
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
-
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Категории действия на плод по FDA — С (до 30-й нед беременности) и D (с 30-й нед беременности).Применение НПВС, включая диклофенак, в III триместре беременности увеличивает риск преждевременного закрытия артериального протока плода. Следует избегать применения диклофенака у беременных женщин, начиная с 30-й нед беременности (III триместр).Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения диклофенака в виде инъекций у беременных женщин не проводилось. Исследования на людях и животных показывают, что диклофенак проникает через плаценту. Данные обсервационных исследований относительно потенциальных рисков для эмбриона при использовании НПВС у женщин в I или II триместре беременности неубедительны. В общей популяции в США для всех клинически признанных беременностей, независимо от воздействия ЛС, исходная частота возникновения основных пороков развития составляет 2–4%, а прерванной беременности — 15–20%.В исследованиях репродукции у животных не наблюдалось признаков тератогенности у мышей, крыс или кроликов, получавших диклофенак в период органогенеза в дозах, примерно в 0,7; 0,7 и 1,3 раза соответственно превышающих МРДЧ диклофенака в виде инъекций, несмотря на наличие токсичности для беременной самки и плода (материнской и фетальной токсичности) при этих дозах. На основании данных, полученных на животных, было показано, что ПГ играют важную роль в проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных применение ингибиторов синтеза ПГ, таких как диклофенак, приводило к увеличению потерь до и после имплантации.Диклофенак может проникать в грудное молоко. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья, наряду с клинической потребностью матери в диклофенаке и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от применения диклофенака или из-за основного заболевания матери.У одной женщины, получавшей перорально диклофенак в дозе 150 мг/сут, концентрация его в грудном молоке составила 100 мкг/л, что эквивалентно дозе для ребенка около 0,03 мг/кг/сут. Диклофенак натрия не определялся в грудном молоке у 12 женщин, принимавших диклофенак (100 мг/сут перорально в течение 7 дней или однократно в дозе 50 мг в/м, введенные в ближайший послеродовой период).Женщины и мужчины с репродуктивным потенциалом. Исходя из механизма действия, применение НПВС, влияющих на синтез ПГ, включая диклофенак, может отсрочить или предотвратить разрыв фолликулов яичников, что ассоциируется с обратимым бесплодием у некоторых женщин. Опубликованные результаты исследования на животных показали, что применение ингибиторов синтеза ПГ может нарушить опосредованный ими разрыв фолликулов, необходимый для овуляции. Небольшие исследования среди женщин, принимавших НПВС, также показали обратимую задержку овуляции. Пациенткам, испытывающим трудности с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, применение НПВС, включая диклофенак в виде инъекций, следует отменить.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Сердечно-сосудистые тромботические осложненияКлинические исследования нескольких селективных и неселективных НПВС, действующих на ЦОГ-2, продолжительностью до 3 лет, показали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к летальному исходу.На основании имеющихся данных, остается неясным, является ли риск развития сердечно-сосудистых тромботических реакций одинаковым для всех НПВС. Относительное увеличение развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических реакций по сравнению с исходным уровнем, обусловленное применением НПВС, сходно с таковым у пациентов с наличием или без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска их развития. Однако у пациентов с диагностированными заболеваниями ССС или факторами риска их развития абсолютная частота возникновения серьезных тромботических реакций была выше из-за их более высокой исходной частоты развития. В некоторых обсервационных исследованиях было установлено, что повышение риска развития серьезных тромботических реакций начинается уже в первые недели терапии. Повышение риска тромбообразования стабильно наблюдается при применении более высоких доз.Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций у пациентов, получающих терапию НПВС, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Врачи и пациенты должны внимательно следить за развитием таких реакций на протяжении всего курса лечения, даже при отсутствии предшествующих симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентов следует проинформировать о признаках и/или симптомах серьезных сердечно-сосудистых реакций и о мерах, которые необходимо предпринять в случае их возникновения.Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты снижает повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, связанных с применением НПВС. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, таких как диклофенак, увеличивает риск развития серьезных реакций со стороны ЖКТ.Состояние после операции по аортокоронарному шунтированию (АКШ)В двух крупных контролируемых клинических исследованиях НПВС, селективного по отношению к ЦОГ-2, для купирования боли в первые 10–14 дней после операции по АКШ было выявлено увеличение частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Применение НПВС противопоказано при проведении АКШ.Перенесенный инфаркт миокардаРезультаты обсервационных исследований, зарегистрированных в Датском национальном реестре, показали, что пациенты, получавшие НПВС в период после перенесенного инфаркта миокарда, подвергались повышенному риску развития повторного инфаркта, смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смертельных исходов в первый год после инфаркта миокарда составила 20 случаев на 100 человеко-лет у пациентов, получавших НПВС, по сравнению с 12 случаями на 100 человеко-лет у пациентов, не получавших НПВС. Хотя абсолютный показатель смертности несколько снизился после первого года после перенесенного инфаркта миокарда, повышенный относительный риск смертельного исхода у пациентов, принимавших НПВС сохранялся по крайней мере в течение последующих 4 лет наблюдения.Следует избегать использования диклофенака у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, за исключением случаев, когда ожидаемая польза от его применения превышает риск развития повторных тромботических осложнений со стороны ССС. Если диклофенак применяется у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, необходимо контролировать состояние таких пациентов на предмет развития признаков ишемии сердца.ГипертензияПрименение НПВС, в т.ч. диклофенака, может привести к возникновению или обострению ранее существовавшей АГ, что может способствовать увеличению частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений.У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, тиазидные или петлевые диуретики, при приеме НПВС может быть нарушен ответ на терапию этими ЛС. Следует контролировать АД в начале и на протяжении всего курса терапии НПВС.Сердечная недостаточность и отекиМетаанализ совместных рандомизированных контролируемых исследований коксибов (ингибиторы ЦОГ-2) и стандартных испытаний НПВС продемонстрировал двукратное увеличение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов, получавших селективными по отношению к ЦОГ-2 и неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Согласно результатам исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью, зарегистрированного в Датском национальном реестре, использование НПВС увеличивало риск развития инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и летального исхода.У некоторых пациентов, получавших НПВС, наблюдались задержка жидкости и отеки. Применение диклофенака может ослабить действие на ССС некоторых ЛС, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (например, диуретики, ингибиторы АПФ или АРА II).Следует избегать применения диклофенака у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если только не ожидается, что польза от терапии превысит риск обострения сердечной недостаточности. Если диклофенак применяется у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, следует наблюдать за их состоянием на предмет наличия признаков ухудшения сердечной недостаточности.Желудочно-кишечное кровотечение, изъязвление и перфорацияНПВС, включая диклофенак, вызывают серьезные побочные реакции со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорацию пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника, которые могут привести к летальному исходу. Эти серьезные нежелательные реакции могут возникнуть в любое время, с предупреждающими симптомами или без них, у пациентов, принимающих НПВС. Только у каждого пятого пациента, у которого на фоне терапии НПВС развиваются серьезные нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ, проявляются симптомы. Язвы верхних отделов ЖКТ, сильное кровотечение или перфорация, вызванные приемом НПВС, наблюдались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 мес, и примерно у 2–4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года. Диклофенак в виде инъекций предназначен для неотложного кратковременного применения. Однако даже краткосрочная терапия не лишена риска.Факторы риска развития желудочно-кишечного кровотечения, изъязвления и перфорации. У пациентов с язвенной болезнью и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, принимающих НПВС, наблюдалось более чем 10-кратное повышение риска развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с пациентами без таких факторов риска. Другие факторы, повышающие риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих терапию НПВС, включают более длительную терапию НПВС, одновременный прием пероральных ГКС, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов или СИОЗС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. В пострегистрационный период большинство случаев с летальным исходом, связанным с развитием нежелательных реакций со стороны ЖКТ, произошло у пожилых или ослабленных пациентов. Кроме того, пациенты с прогрессирующими заболеваниями печени и/или коагулопатией подвержены повышенному риску развития желудочно-кишечных кровотечений.Стратегии минимизации рисков со стороны ЖКТ у пациентов, принимающих НПВС. Следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени.Следует избегать одновременного приема более одного НПВС.Следует избегать применения НПВС у пациентов с высокими факторами риска, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск развития кровотечения. Для таких пациентов, так же как для пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением, следует рассмотреть альтернативные методы лечения, не связанные с применением НПВС. Следует внимательно наблюдать за возникновением возможных признаков и симптомов изъязвления ЖКТ и кровотечения во время терапии НПВС.При подозрении на развитие серьезных нежелательных реакций со стороны ЖКТ следует незамедлительно провести дополнительное обследование и лечение и прекратить применение диклофенака до тех пор, пока серьезная нежелательная реакция со стороны ЖКТ не будет исключена.Следует внимательно наблюдать за состоянием пациентов на предмет наличия признаков кровотечения в ЖКТ при одновременном применении низких доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.ГепатотоксичностьВ клинических исследованиях пероральных препаратов, содержащих диклофенак, значимое повышение (т.е. >3×ВГН) уровня АСТ наблюдалось примерно у 2% из 5700 пациентов (уровень АЛТ измерялся не во всех исследованиях).В большом открытом контролируемом исследовании с участием 3700 пациентов, получавших перорально диклофенак в течение 2–6 мес, пациенты в первый раз проходили обследование через 8 нед, а 1200 пациентов проходили повторное обследование через 24 нед. Значимое повышение уровня АЛТ и/или АСТ наблюдалось примерно у 4% пациентов, а выраженное повышение (>8×ВГН) — примерно у 1% из 3700 пациентов. В этом открытом исследовании у пациентов, принимавших диклофенак, наблюдалась более высокая частота пограничного (<3×ВГН), умеренного (3–8×ВГН) и выраженного (>8×ВГН) повышения уровня АЛТ или АСТ по сравнению с другими НПВС. Повышение уровня трансаминаз чаще наблюдалось у пациентов с остеоартритом, чем у пациентов с ревматоидным артритом.Почти все случаи значимого повышения уровня трансаминаз были диагностированы до того, как у пациентов появились симптомы. Отклонения от нормы в тестах наблюдались во всех исследованиях в течение первых 2 мес терапии диклофенаком у 42 из 51 пациента, у которых наблюдалось выраженное повышение уровня трансаминаз.В пострегистрационных отчетах сообщалось о случаях лекарственноиндуцированной гепатотоксичности в 1-й мес, а в некоторых случаях в первые 2 мес терапии, но она может возникнуть в любое время во время терапии диклофенаком. В ходе пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи тяжелых печеночных реакций, включая некроз печени, желтуху, фульминантный гепатит с желтухой и без нее, а также печеночную недостаточность. Некоторые из этих случаев привели к летальному исходу или необходимости в трансплантации печени.В европейском ретроспективном популяционном исследовании случай-контроль 10 случаев лекарственноиндуцированного повреждения печени при применении диклофенака, по сравнению с неиспользованием диклофенака, были связаны со статистически значимым 4-кратным скорректированным отношением рисков повреждения печени. В этом конкретном исследовании, основанном на общем количестве — 10 случаев повреждения печени, вызванного приемом диклофенака, скорректированное отношение рисков было еще больше у пациентов женского пола, при дозах 150 мг или более и при продолжительности применения более 90 дней.Следует измерять уровень трансаминаз у пациентов, длительно получающих диклофенак до начала терапии и периодически во время лечения, поскольку тяжелая гепатотоксичность может развиться без проявления продромальных характерных симптомов. Оптимальное время для проведения первого и последующих измерений уровня трансаминаз неизвестно. Основываясь на данных клинических испытаний и пострегистрационном опыте, уровень трансаминаз следует контролировать в течение 4–8 нед после начала терапии диклофенаком. Диклофенак в виде инъекций не показан для длительного лечения. Однако тяжелые печеночные реакции могут возникнуть в любое время во время проведения терапии диклофенаком.Если отклонения от нормы в печеночных пробах сохраняются или ухудшаются, развиваются клинические признаки и/или симптомы, соответствующие заболеванию печени, или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь, боль в животе, диарея, темная моча), применение диклофенака следует немедленно прекратить и провести клиническую оценку состояния пациента.Пациента необходимо информировать о настораживающих признаках и симптомах развития гепатотоксичности (например, тошнота, усталость, летаргия, диарея, зуд, желтуха, болезненность правого подреберья (верхнего квадранта) и гриппоподобные симптомы).Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития побочных реакций со стороны печени у пациентов, применяющих диклофенак, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Следует соблюдать осторожность при назначении диклофенака с сопутствующими препаратами, которые могут быть потенциально гепатотоксичными (например, парацетамол, антибиотики, противоэпилептические ЛС).Почечная токсичность и гиперкалиемияПочечная токсичность. Длительный прием НПВС приводит к развитию почечного папиллярного некроза (некроз почечных сосочков) и другим повреждениям почек. Почечная токсичность также наблюдалась у пациентов, у которых почечные ПГ играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У таких пациентов прием НПВС может вызвать дозозависимое снижение образования ПГ и, во вторую очередь, почечного кровотока, что может спровоцировать явную почечную декомпенсацию. Наибольшему риску развития данной реакции подвержены пациенты с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ или АРА II, а также пожилые люди. Прекращение терапии НПВС обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествующего лечению.Не рекомендуется вводить диклофенак в виде инъекций пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью и противопоказано пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью в периоперационный период, которые подвержены риску снижения ОЦК. В клинических исследованиях острая почечная декомпенсация наблюдалась у 4% из 68 пациентов с почечной недостаточностью, получавших диклофенак в виде инъекций в периоперационный период. Следует корректировать волемический статус у пациентов с обезвоживанием или гиповолемией до начала применения диклофенака в виде инъекций. Необходимо контролировать функцию почек у пациентов с нарушением функции почек или печени, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или гиповолемией во время терапии диклофенаком в виде инъекций. Следует избегать применения диклофенака в виде инъекций у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, если не ожидается, что польза от терапии превысит риск ухудшения функции почек. Если диклофенак в виде инъекций применяется у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, следует наблюдать за их состоянием на предмет признаков ухудшения функции почек.Гиперкалиемия. Сообщалось о повышении концентрации калия в сыворотке крови, включая развитие гиперкалиемии, при применении НПВС даже у некоторых пациентов без нарушения функции почек. У пациентов с нормальной функцией почек эти эффекты объясняются состоянием гипоренинового гипоальдостеронизма.Анафилактические реакцииПрименение диклофенака ассоциировалось с возникновением анафилактических реакций у пациентов с диагностированной или недиагностированной гиперчувствительностью к диклофенаку, а также с аспириновой бронхиальной астмой. Следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью при возникновении анафилактических реакций.Обострение астмы, связанной с чувствительностью к ацетилсалициловой кислотеУ пациентов с бронхиальной астмой может развиться аспириновая бронхиальная астма, которая может включать хронический риносинусит, осложненный носовыми полипами, тяжелый, потенциально смертельный бронхоспазм и/или непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Поскольку у таких пациентов отмечалась перекрестная реактивность между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС, диклофенак противопоказан пациентам с такой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте. При применении диклофенака у пациентов уже с предсуществующей астмой (без диагностированной чувствительности к ацетилсалицловой кислоте) необходимо наблюдать за их состоянием на предмет изменения признаков и симптомов астмы.Серьезные кожные реакцииНПВС, включая диклофенак, могут вызывать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут привести к летальному исходу. Такие серьезные побочные реакции могут развиться спонтанно. Следует проинформировать пациентов
Аналоги
Диклофенак суппозитории ректальные 50мг №10
Производитель:
Тульская ФФ (Россия)
Цена:
186 руб
В корзину
Диклофенак суппозитории ректальные 100мг №10
Производитель:
Тульская ФФ (Россия)
Цена:
173 руб
В корзину
Диклофенак-СОЛОфарм капли глазные 0,1% 5мл №1
Производитель:
Гротекс (Россия)
Цена:
122.30 руб
В корзину
Диклофенак Реневал таблетки пролонгированные п/о 100мг №20
Производитель:
Обновление ПФК (Россия)
Цена:
127.40 руб
В корзину
Диклофенак Реневал таблетки п/о 50мг №20
Производитель:
Обновление ПФК (Россия)
Цена:
63.20 руб
В корзину
Вольтарен суппозитории ректальные 100мг №5
Производитель:
Delpharm (Франция)
Цена:
315 руб
В корзину
Диклофенак суппозитории ректальные 50мг №10
Производитель:
Биосинтез (Россия)
Цена:
87 руб
В корзину
Диклофенак ретард таблетки 100мг №20 Хемофарм
Производитель:
Хемофарм (Югославия)
Цена:
82.70 руб
В корзину
Вольтарен таблетки п/о 50мг №20
Производитель:
Новартис Саглик Гида ве (Турция)
Цена:
70.20 руб
В корзину
Диалрапид порошок для приготовления раствора 50мг №9
Производитель:
Mipharm (Италия)
Цена:
785 руб
В корзину
Вольтарен суппозитории ректальные 50мг №10
Производитель:
Delpharm (Франция)
Цена:
368 руб
В корзину
Диклофенак-Альтфарм суппозитории ректальные 50мг №10
Производитель:
Альтфарм (Россия)
Цена:
86 руб
В корзину
Диклофенак ретард-Акрихин таблетки пролонг п/о 100мг №20
Производитель:
Акрихин (Россия)
Цена:
55.80 руб
В корзину
Наличие в аптеках
Загрузка...
Цена 116 руб
В корзину